Czy był/a Pani/Pan poddana zabiegom lub leczeniu:
Niniejszym oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. Wszystkie zmiany mojej sytuacji zdrowotnej zobowiązuję się zgłosić w czasie najbliższej wizyty po ich zaistnieniu.
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Perfect Dental Clinic Sp. z o.o. ul. Topolowa 11, 72-006 Mierzyn, NIP: 8513313180, REGON: 528804110 moich danych osobowych w postaci: imienia i nazwiska, adresu zamieszkania, daty urodzenia, plci, numeru PESEL, numeru telefonu kontaktowego, historii chorób (w tym zdjęć RTG oraz innych wyników badań), historii zażywanych leków, danych o przepisanych lekach, zaleceń co do dalszych badań wyłącznie na potrzeby udzielania na moją rzecz świadczeń zdrowotnych oraz w celach archiwizacyjnych na postawie art. art. 29 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. 2009 Nr 52, poz. 417 tj Dz.U. z 2017 r. poz. 1318) a także w celu informowania mnie o usługach Administratora drogą sms i telefoniczną.
Oświadczam, że zostałam/em Poinformowany, iz:
1. w trosce o jakość świadczonych usług oraz bezpieczeństwo pacjentów Perfect Dental Clinic Sp. z o.o. stosuje monitoring wizyjny.
2. monitoringiem objęte są pomieszczenia ogólnodostępne (poczekalnia) oraz gabinety lekarskie.
3. monitoring w gabinetach lekarskich prowadzony jest w celu dokumentowania udzielanych świadczeń leczniczych, które ma na celu podniesienie bezpieczeństwa pacjenta i zagwarantowaniu mu należytej staranności przy udzielaniu świadczeń. 4. monitoring w pomieszczeniach ogólnodostępnych prowadzony jest w celu zapewnienia bezpieczeństwa osób i mienia, a jego zastosowanie nie jest zależne od wyrażonej zgody.
5. zarejestrowane dane będą wykorzystywane jedynie do celów w/w, dane z gabinetów lekarskich mogą zostać wykorzystane w celu ewentualnych postępowań reklamacyjnych.
6.nie mam obowiązku wyrażenia zgody na stosowanie monitoringu w gabinetach lekarskich, jakkolwiek brak zgody może skutkować odmową wykonania usługi.
W oparciu o powyższe informacje WYRAŻAM zgodę na stosowanie przez Perfect Dental Clinic Sp. z o.o. monitoringu wizyjnego w gabinetach lekarskich i wykorzystanie pozyskanych danych (w tym o stanie zdrowia), do celów wskazanych w pkt 4 i 5
