Zgodnie z art. 32 - 35 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz. U. z 2008 roku nr 136 poz. 857 z późniejszymi zmianami) oraz art. 16 - 18 ustawy z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2009 roku nr 52 poz. 417 z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na leczenie z zakresu chirurgii stomatologicznej w tutejszej poradni.

Oświadczam, że udzieliłam(-em) wyczerpujących i prawdziwych informacji co do mojego stanu zdrowia - zgodnie z ankietą stanowiącą załącznik nr I do niniejszego oświadczenia. O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić lekarza prowadzącego. Przyjmuję do wiadomości, ze w/w są danymi poufnymi. Wyrażam zgodę na wykonanie dokumentacji radiologicznej i fotograficznej.

Zostalam(em) poinformowana(y):

1. o technice zabiegu i szczegółowo zaznajomiona(y) z całym przebiegiem proponowanego leczenia, a także o tym, że zabieg wykonywany będzie w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym
2. o ryzyku i możliwości wystąpienia powikłań (w trakcie lub po zabiegu), takich jak: obrzęk krwawienie, stany zapalne, utrudnione gojenie się rany pooperacyjnej. O tym, ze w przypadku niedostatecznego utrzymywania higieny jamy ustnej może dojść do stanu zapalnego tkanek w szczególności do stanu zapalnego kości i w konsekwencji do konieczności dodatkowego leczenia i zabiegów operacyjnych.
3. O niekorzystnym wpływie palenia tytoniu na ostateczny wynik gojenia rany
4. o wskazaniach odnośnie postępowania po zabiegu, a w szczególności o:
a) zakazie podejmowania większego wysiłku fizycznego
b) zakazie prowadzenia pojazdów mechanicznych przez 12 godzin po zabiegu
c) zakazie picia alkoholu i palenia tytoniu przez co najmniej 7 dni po zabiegu
d) konieczności przyjmowania przez pacjenta przepisanego antybiotyku
e) konieczności płukania jamy ustnej zaleconym antyseptykiem
f) konieczności usunięcia szwów chirurgicznych
g) wizytach kontrolnych, na które pacjent musi się zgłaszać w wyznaczonych przez lekarza terminach
h) konieczności ścisłego przestrzegania zaleceń dotyczących higieny jamy ustnej
5. O kosztach leczenia, które akceptuję (z wyłączeniem świdaczeń w ramach NFZ)

Powyższe zasady przeczytałam/-em i zrozumiałam/-em, uzyskałam/-em również wszelkie wyjaśnienia dotyczące leczenia w moim przypadku. Zostałam/-em poinformowana/-ny o alternatywnych możliwościach leczenia, z zaniechaniem leczenia włącznie. Zostałam/-em poinformowana/-ny o ryzyku towarzyszącym innym metodom leczenia i konsekwencjach wynikających z zaniechania leczenia. Rozumiem, że tak jak w przypadku wszystkich procedur ogólnomedycznych, pozytywne efekty leczenia nie są zagwarantowane. Ponadto, zabieg chirurgiczny jest wykonywany w celu usunięcia konkretnego problemu i może nie wyeliminować innych ukrytych problemów. Wiem, że mogę odwołać zgodę na leczenie.