Zgodnie z art. 32-35 ustawy z dnia 5 grudnia 1996r.o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jednolity Dz.U. Z 2005 nr 226 poz. 1943 z późniejszymi zmianami),oraz art. 16 i 17 ustawy z dnia 6 listopada 2008r. O prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dz.U.2009 r. Nr 52 poz.417 z późn. zm.)

Oświadczam,że udzieliłem(-am) wyczerpujących i prawdziwych informacji co do mojego stanu zdrowia zgodnie z kwestionariuszem stanu zdrowia stanowiącym załącznik do niniejszego oświadczenia. O wszelkich zmianach stanu mojego zdrowia zobowiązuję się powiadomić lekarza prowadzącego. Przekazywane informacje są danymi poufnymi.

Podstawowe informacje dotyczące zabiegu:

· Zabieg wykonywany będzie w znieczuleniu miejscowym.
· Do powiklań występujących w trakcie lub po zabiegu nalezą m.in .: obrzęk, krwawienie, stany zapalne, utrudnione gojenie rany (suchy zębodół), wysoka temperatura ciała, perforacja zatoki szczękowej, złamanie korzenia zęba, zapalenie wsierdzia.
· Wystąpieniu powikłań sprzyja: niedostateczna higiena jamy ustnej, niewyrównane choroby ogólnoustrojowe (np. cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia krzepnięcia, choroby zapalne).
· Usunięcie zęba nie zabezpiecza przed próchnicą oraz chorobami przyzębia.

Zalecenia po zabiegu:

· tampon zabezpieczający zębodół usunąć po 30min.
· · przez 2 godziny po zabiegu nie wolno jeść i pić, a do końca dnia nie jeść i nie pić nic gorącego.
· w dniu zabiegu nie płukać jamy ustnej.
· nie palić tytoniu 24 godziny po zabiegu.
· w przypadku wystąpienia obrzęku po zabiegu, zastosować zimny okład na policzek.
· w razie przedlużającego się krwawienia zgłosić się do lekarza.
· nie wolno korzystać z sauny i słońca w dniu zabiegu.
· konieczne jest przyjmowanie antybiotyku, jeżeli został zalecony.
· należy zgłosić się do usunięcia szwów chirurgicznych po 7-10 dni (jeżeli zostały założone).

Zostałem/-am poinformowany/-a o konsekwencjach wynikających z zaniechania leczenia. Powyższe zasady przeczytałem/-am i zrozumiałem/-am, uzyskałem/-am również wszelkie wyjaśnienia dotyczące leczenia w moim przypadku.